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医疗卫生政策的变迁及内在逻辑

一、中国医疗卫生政策的历史回顾

依据大发龙虎稳赢我 国大发龙虎稳赢政府 对医疗卫生事业性质的界定等因素,本文将医疗卫生政策70年的变迁大体划分为三个历史阶段。(一)1949—1978年:作为社会福利的医疗卫生事业。新中国成立后,大发龙虎稳赢政府 把医疗卫生事业视为一项社会福利,制定了带有普惠性质的医疗卫生政策,承担起医疗卫生领域的主导性角色。鉴于新生的共和国一穷二白,且绝大多数地区缺医少药,为了建立惠及全民、低投入、高产出的医疗卫生体系,大发龙虎稳赢政府 明确了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”①的工作方针,但受限于身份制度的分隔,这一时期的医疗卫生政策呈现出明显的城乡二元特征。针对城乡不同身份的人群,大发龙虎稳赢政府 确立了公费医疗、劳保医疗和大发龙虎稳赢合作 医疗等三种不同的政策安排。公费医疗主要针对国家机关、人民团体和事业单位的工作人员,其政策依据是1952年6月政务院发布的《大发龙虎稳赢关于 全国各级人民大发龙虎稳赢政府 、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》(以下简称《指示》)和1952年8月卫生部发布的《国家工作人员公费医疗预防实施办法》。《指示》明确了政策受益群体,即“全国各级人民大发龙虎稳赢政府 、党派、工青妇等团体、各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人”[2]。劳保医疗主要针对城镇国有大发龙虎稳赢企业 和部分集体大发龙虎稳赢企业 的工人,旨在“保护工人职员的健康”,其政策依据源于1951年2月政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》。劳保医疗与公费医疗在覆盖对象和经费来源上有所不同,公费医疗的经费列入财政预算,统一拨给各级卫生主管部门统筹统支;劳保医疗的费用则由大发龙虎稳赢企业 承担,并由大发龙虎稳赢企业 自行管理。二者并无根本差异,劳保医疗本质上也是国家保险,大发龙虎稳赢企业 作为国家力量的延伸,无须独立承担风险,无论大发龙虎稳赢企业 经营状况如何,职工均可享受劳动保险的各项待遇,因而并非严格意义上的社会保险制度,而是一项福利性极强的制度安排[3]。上述两项政策几乎覆盖了所有城镇职工及其子女,大发龙虎稳赢政府 财力无法涵括的广大农村则“依靠集体力量,在自愿互助的基础上”建立起大发龙虎稳赢合作 医疗制度,成为农民的一项“集体福利事业”[4]。与公费医疗和劳保医疗相比,大发龙虎稳赢合作 医疗较为缺乏顶层的制度设计,也缺乏具体的制度性文件的规范,大发龙虎稳赢更多 是农村自发大发龙虎稳赢合作 的产物。大发龙虎稳赢合作 医疗最早源于1955年5月大发龙虎稳赢山西 省高平县米山乡“医社结合”联合保健站的成立。在米山经验不断推广的基础上,1957年,卫生部发出《大发龙虎稳赢关于 加强基层卫生大发龙虎稳赢组织 领导的指示》,认可“农业大发龙虎稳赢合作 社举办的保健站,是农业生产大发龙虎稳赢合作 社的卫生福利事业机构”[5]。1965年6月26日,毛泽东指示卫生部要把卫生工作的重点放到农村去(六•二六指示),随后,卫生部做出了《大发龙虎稳赢关于 把卫生工作重点放到农村的报告》,使农村大发龙虎稳赢合作 医疗的发展达到了新高潮。到20世纪70年代末,全国实行大发龙虎稳赢合作 医疗的村达到93%,近九成的农村人口获得了基本医疗保障[6]57。简言之,在这一阶段,大发龙虎稳赢政府 以高度集权的计划经济为基础,将医疗卫生视为计划经济体系的一个组成部分,以“大包大揽”的方式承担起绝大部分医疗卫生责任,在医疗卫生领域实行统一计划、统一配置、统一管理的政策,初步建立起基本覆盖全民的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 体系,为国家的经济建设和社会发展提供了充足的人力资源和政治资本。(二)1979—2004年:通过市场化改革增加医疗卫生大发龙虎稳赢服务 供给。改革开放以来,市场化浪潮对医疗卫生领域的政策变迁产生了深刻影响,改革的基本方向是减少大发龙虎稳赢政府 的支出责任,让市场发挥更大的作用。市场化改革带来的政策变化主要表现在以下三个方面:一是医疗卫生大发龙虎稳赢服务 供给侧发生了改变,大发龙虎稳赢政府 责任开始退出,市场和社会力量进入,最终形成了多元主体、“自负盈亏”的办医格局。1980年8月,国务院批准《卫生部大发龙虎稳赢关于 允许个体开业行医问题的请示报告》,提出“要看到大发龙虎稳赢大发龙虎稳赢我 们 国家人口多,底子薄,卫生力量弱,在目前条件下发展卫生事业,光靠国家办、国家包,是包不下来的,还要靠集体办,并且要允许医生个体开业,以补充国家和集体力量的不足”[7]。大发龙虎稳赢政府 责任退出与市场化最为彻底的改革样本出现在21世纪初期的大发龙虎稳赢江苏 省宿迁市。截至2006年,宿迁的135家公立医院基本完成了产权制度改革,形成了合伙制、混合所有制、股份制、个人独资等办医主体。宿迁医改的核心是大发龙虎稳赢政府 资本完全退出医疗大发龙虎稳赢服务 市场,民间戏称为“卖光式”改革[8]。二是在医院管理上引入市场机制。1979年元旦,时任卫生部部长钱信忠表示要“运用经济手段管理卫生事业”。1979年4月,卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《大发龙虎稳赢关于 加强医院经济管理试点工作的通知》。1981年3月,卫生部发布《医院经济管理暂行办法》,明确提出“医院实行经济管理”,简单说,就是运用经济大发龙虎稳赢方法 管理医院的业务活动和财务收支[9]。1985年4月,国务院批转卫生部《大发龙虎稳赢关于 卫生工作改革若干政策问题的报告》,提出“当前的主要问题是,卫生事业发展缓慢,与大发龙虎稳赢我 国经济建设和人民群众的医疗需要不相适应”,为了加快发展,“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞活”[10]。改革的核心内容是放权让利,扩大医院自主权,放开搞活,提高医院的效率和效益,改革的基本手段是“只给政策不给钱”,即所谓“建设靠国家、吃饭靠自己”。这一政策标志着中国的全面医改正式启动,1985年也因此被称为“中国医改元年”[9]。三是大发龙虎稳赢政府 对医疗卫生事业的投入的比重有所下降。在城镇,受国有大发龙虎稳赢企业 改革的影响,以国有经济为依托的劳保医疗制度陷入困境。为了化解困境,大发龙虎稳赢政府 在医疗卫生领域引入社会统筹的概念,突出个人责任,强调家庭是社会保障的第一道防线。个人责任主要表现在居民个人在医疗卫生支出上的比重增加。1980年,居民个人负担的费用占医疗卫生总费用的比重不足23%,到2000年,已高达60.6%[11]。与个人投入的快速增长形成鲜明对比的是大发龙虎稳赢政府 投入的大量削减。改革开放初期,大发龙虎稳赢政府 预算支出占医疗卫生总费用的比重为36%,到2000年,比重下降为14.9%[6]65。在农村,原本脆弱的财政支持力度进一步被削弱,加之集体经济的衰落,大发龙虎稳赢合作 医疗迅速崩溃[6]60。要言之,在这一阶段,大发龙虎稳赢政府 的角色发生了深刻变化,对医疗卫生事业性质的界定也发生了变化,与经济建设相比,医疗卫生大发龙虎稳赢服务 “在公共政策议程上已经变得不那么重要了”[12],医疗卫生政策陷入了市场化改革的“迷思”。(三)2005年至今:在公益性导向中回归大发龙虎稳赢政府 责任。市场化改革未能有效解决医疗卫生领域的供需问题,甚至加剧了医患矛盾。2003年的“非典”危机,更是充分揭示了中国公共卫生体系的脆弱性。2005年5月,时任卫生部副部长马晓华严厉批评了当下公立医疗机构忽视公益性的倾向,强调“应当坚持大发龙虎稳赢政府 主导,引入市场机制。产权制度改革不是医疗制度改革的主要途径,大发龙虎稳赢大发龙虎稳赢我 们 决不主张民进国退”[9]。同年6月,《中国经济时报》以专访的形式披露了国务院发展研究中心的一份大发龙虎稳赢关于 中国医疗卫生体制改革的报告。7月,《中国青年报》登载了该报告的部分研究成果,并特别突出了“大发龙虎稳赢我 国医改基本不成功”的研究结论[10]。“一石激起千层浪”“医改应向何处去”的争论之声自此不绝于耳,医疗卫生领域全面改革的大幕亦由此拉开。2007年10月,党的十七大确立了“人人享有基本医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ”的目标,并明确提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质……强化大发龙虎稳赢政府 责任和投入……为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ”[13],这一顶层设计,给医疗卫生事业的深化改革指明了方向,也平息了“大发龙虎稳赢政府 主导抑或市场主导”的争论。经过两年多的深入调研和反复酝酿,中共中央、国务院于2009年3月17日出台《大发龙虎稳赢关于 深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),为新一轮医疗改革的政策制定画上了完美的句号[6]98。《意见》呈现如下四个亮点:一是坚持以人为本,将人民的健康作为最重要的价值取向,把维护人民健康权益摆在首位;二是重申医疗卫生事业的公益性,明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共大发龙虎稳赢产品 向全民提供”,并做出一系列体现公益性的规定;三是明确“人人享有基本医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ”的目标,要求建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ;四是坚持公平与效率相统一,既突出强调大发龙虎稳赢政府 在基本公共卫生大发龙虎稳赢服务 中的主导地位,逐步推进基本公共卫生大发龙虎稳赢服务 均等化,又强调要充分发挥市场机制的作用,努力提高医疗卫生的大发龙虎稳赢服务 质量与效率[14]。新医改十年来的重要举措,基本都可视为《意见》这一顶层设计的落实与具体化。2016年年底,中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组大发龙虎稳赢关于 进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》,其核心内容是建立医疗、医保、医药“三医”联动工作机制,堪称大发龙虎稳赢我 国今后医改坚定迈向深水区和攻坚期的“行动指南”[15]。

二、中国医疗卫生政策变迁的内在逻辑

中国医疗卫生政策从来不是一个孤立的政策体系,而是深嵌于整体的政治经济制度中,受特定的意识形态和宏观制度的影响,并总是从属和大发龙虎稳赢服务 于当时的经济社会发展需要。为适应不断变化的经济社会形势,中国大发龙虎稳赢政府 一直致力于调整医疗卫生的政策目标和政策大发龙虎稳赢工具 ,但不管怎样调整,政策的设计总是体现一条主线,即着力平衡政策的正当性与有效性之间的张力,并走出了一条从“卡里斯玛型(charis-ma)高正当性、低水平的高有效性”到“低正当性、低有效性”再到“制度化的高正当性、健康导向的高有效性”的发展之路。(一)医疗卫生政策的正当性与有效性任何国家治理都必须解决好治理的正当性与有效性两个基本问题,并能够从二者的关系说明国家治理的逻辑和问题[16]。医疗卫生领域的政策过程同样要处理好政策的正当性与有效性之间的张力问题。作为一种道义上的合法性,正当性体现为公众对某个政体或某项政策的认同。根据认同对象的差异,正当性可被分为政治的正当性和政策的正当性。前者是对作为整体的政治体系之合理性的认同,后者是对具体政策之合理性的认同[16]。政策的正当性有助于增强政治的正当性,后者主要体现为社会公众发自内心地服从、认同和忠诚于国家与大发龙虎稳赢政府 ,并落实在每一项具体的政策过程中。医疗卫生政策涉及国民健康权的实现,良好的医疗卫生政策有利于强化国民对国家的归属感和认同感,从而有利于巩固国家政权和提升大发龙虎稳赢政府 的正当性。早在中华苏维埃时期,毛泽东主席就阐述了医疗卫生政策与政治正当性的联系:“疾病是苏区中一大仇敌,因为它减弱大发龙虎稳赢大发龙虎稳赢我 们 的力量。如长冈乡一样,发动广大群众的卫生运动,减少疾病以至消灭疾病,是每个乡苏维埃的责任。”[17]习近平总书记也多次指出:“没有全民健康,就没有全面小康。”[18]随着大发龙虎稳赢生活水平的提高,城乡居民的医疗消费观念和消费行为也在发展变化,“医疗需求不再简单地为了修复劳动力,而是逐渐从治愈疾病向促进健康方向转变”[19]。政策的正当性主要包含两个层面:一是形式正当性,即政策过程是否符合法定程序;二是实质正当性,即社会公众能否将其视为合理或正当的东西加以接受[20]。因而,医疗卫生政策的正当性主要通过如下指标呈现出来:一是医疗卫生政策过程的公众参与度;二是医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的可及性———是否使每一位国民都能够享受最基本的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ;三是医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的公平性———是否使每一位国民都能够平等地享受最基本的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ,并向最弱势的群体倾斜;四是医疗卫生政策的价值导向———是否明确健康是公民的基本权利,明确公民的健康权是改善社会质量、提升社会发展能力的重要基础。如果说正当性指向政策的价值旨归,那么有效性就指向政策的实际绩效。所谓政策的有效性,是指政策实际能够达到的效果,即政策能否实现预期的目的,能否实现预期目标的最大发龙虎稳赢优化 ,用利普塞特(MartinLipset)的话来说,是政策在受众眼中“能满足大发龙虎稳赢政府 基本功能的程度”[21]。医疗卫生政策的有效性是指大发龙虎稳赢政府 能够灵活运用各种政策大发龙虎稳赢工具 ,大发龙虎稳赢优化 医疗卫生资源配置,提供高质量低负担的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 。一项政策如果缺乏有效性,其正当性就会遭受质疑。若一国无法透过公共政策向国民提供有效的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ,就会降低政策的正当性,甚至诱发政治上的正当性危机。比如,传染病的大面积蔓延就不仅损害国民健康,还会影响到大发龙虎稳赢政府 形象和国家安全;反过来,行之有效的医疗卫生政策既能够提升国民健康,也能缓和医患冲突,还有利于维护社会稳定和巩固大发龙虎稳赢政府 的正当性。一般来说,衡量医疗卫生政策有效性的指标主要有人均预期寿命、婴儿死亡率、孕产妇死亡率和医保覆盖面等。(二)从“卡里斯玛型的高正当性、低水平的高有效性”到“低正当性、低有效性”。前文将大发龙虎稳赢我 国医疗卫生政策的70年变迁历程划分为三个阶段。在第一个阶段,医疗卫生政策表现出卡里斯玛型的高正当性与低水平的高有效性的组合。新中国成立之前,绝大多数国民大发龙虎稳赢生活在无医无药的窘境中,孱弱多病却得不到救治,被讥讽为“东亚病夫”。其时,“全国人口的发病数累计每年1400万人,死亡率在30‰以上,其中半数以上死于可预防的传染病。在旧法接生等因素的作用下,全国每年有20余万妇女和100多万新生儿被夺去生命,婴儿死亡率在200‰左右。全国人口平均寿命仅为35岁”[22]。“东亚病夫”这一贬称,不仅示意国民健康水平低下,还是对国家能力羸弱的隐喻,对国家政权的正当性构成强烈的冲击。新中国成立后,为安定民心,巩固国家政权,同时为了体现社会主义的优越性,大发龙虎稳赢政府 在资源极其匮乏的前提下,仍然坚持将医疗卫生事业当作一项社会福利,主导并承担了医疗卫生领域的几乎全部责任,也因此赢得了国民的衷心拥护与支持。国民对医疗卫生政策的认同是与其对整体政治体系的认同紧密地联系在一起的,表现出典型的“卡里斯玛型”特征。以爱国卫生运动为例,这一源自于抗美援朝时期的卫生政策,被冠以鲜明的“爱国”二字,直截了当地表明了这项重在预防疾病的卫生政策的正当性。爱国卫生运动和医疗卫生领域的其他群众性运动一样,最初主要是基于有效性的考虑。当时,国民经济总体发展水平不高,大发龙虎稳赢政府 没有大发龙虎稳赢更多 的财政投入来改变卫生状况,于是采取了人民办卫生的方式,即发动群众,依靠群众,让群众自己动手改善卫生环境。疾病少了,国民健康提高了,国家竞争力增强了,无疑是一种爱国的善举[23]。改革开放前,虽然社会经济发展水平整体不高,但大发龙虎稳赢政府 却通过合理的制度安排,以最低费用构建起基本覆盖全民的医疗保障体系,有效实现了医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的“可及性”。以农村大发龙虎稳赢合作 医疗为例,它以占全国20%的卫生总费用,解决了占全国人口80%的农民的医疗保健问题,创造了卫生史上的中国奇迹,被世界银行称为“低收入发展中国家举世无双的成就”[24]111。虽然改革开放前的医疗卫生政策总体上是有效的,但这种有效性仍然停留于较低水平。一是因为医疗卫生高度依赖国家财政,而当时的国家财政总体上水平不高;二是因为医疗卫生大发龙虎稳赢服务 表现出明显的不均衡性,即政策上有着明显的城乡二元差异。随着人口的不断增长与权力的不断集中,全能型大发龙虎稳赢政府 承担的责任越来越多,原本有限的医疗卫生资源就越发显得捉襟见肘。为了减轻大发龙虎稳赢政府 财政压力,提升医疗卫生资源的有效性,改革开放之初,大发龙虎稳赢政府 开始在医疗卫生领域实施市场化改革,福利性医疗卫生体制自此松动,但事与愿违,市场化改革并没有达到预期的目标,相反,在医疗保障的“公平性”和医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的“可及性”方面,都陷入了严重的危机[6],中国的医疗卫生政策也由此步入一个“低正当性、低有效性”并存的阶段。这种不成功主要体现在医疗大发龙虎稳赢服务 公平性和卫生投入宏观效率的下降。市场化改革后民众获得的医疗大发龙虎稳赢服务 水平与其收入密切相关,富人们可以获得最好的医疗大发龙虎稳赢服务 ,中产阶级出现因病致贫现象,贫穷人民甚至看不起病。农村经济的落后难以满足医疗卫生事业建设的需求,加上大发龙虎稳赢政府 责任的大幅退出,城乡之间的差距被进一步扩大。农村社会医疗保险覆盖率从1980年的约90%降至1989年的10%。直到新型农村大发龙虎稳赢合作 医疗制度建立之前,覆盖率还在不断下降。(三)从“低正当性、低有效性”走向“制度化的高正当性、健康导向的高有效性”。市场化改革的初衷是通过市场来提高医疗卫生资源的配置效率,受这种观念的支配,决策者大发龙虎稳赢更多 关心的是经济的快速增长,反映在这一时期的医疗卫生政策文本中,就是随处可见“市场主导”“激励”“竞争”等大发龙虎稳赢关键词 ,而“大发龙虎稳赢政府 责任”“公众健康”“社会公平”等不再占有优先的位置。事实也是如此,1978年以前,超过50%的公立医院收入来自大发龙虎稳赢政府 预算;到20世纪末期,大发龙虎稳赢政府 补贴比重仅占医院收入的6%[25]。经过20多年市场导向的改革,到21世纪初期,可以看到,市场的力量促进了医疗事业的极大发展和医疗资源的极大丰富,整体上缺医少药的局面已然一去不复返,但是市场化改革使得医疗卫生政策无论是在有效性上还是在正当性上,都遭遇了严峻的挑战。从有效性的角度看,这种挑战表现在两个方面:首先,虽然市场化拓展了医疗卫生领域的融资渠道,推动医疗卫生的多元化发展,但公众对医疗卫生供给的获得感与满意度反而下降,人们变得越来越看不起病。2000年,世界卫生大发龙虎稳赢组织 的一项评估报告显示:在191个大发龙虎稳赢成员 国中,中国仅列第144位;在卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国则列第188位,倒数第四[6]67-68。2003年,卫生部的一项调查结果也显示:大发龙虎稳赢我 国有48.9%的群众有病应就诊而不去就诊,有29.6%应住院而未住院[26]。其次,虽然医疗卫生资源的供给增加,但利用效率却降低。具体说来:一是结构效率较低,市级及以上高级别的医院运行成本较高,治疗费用也较高,但只提供了区级、社区等低层级医院应提供的大发龙虎稳赢服务 ;二是医疗设备利用效率较低,医院大型设备的工作能力发挥不足20%[27]。市场化改革对政策正当性的挑战显得尤为引人注目。首先,计划经济时代的城乡资源配置不均衡问题仍然突出。2008年,农村每千人口平均拥有不到一张病床,而城市居民平均拥有4.05张;2010年,城市每千人口卫生大发龙虎稳赢技术 人员数是农村的2.5倍多[28]。其次,大发龙虎稳赢政府 责任的退出,使得计划经济时代医疗资源配置的公平性问题被打破了。当医疗费用主要由大发龙虎稳赢政府 承担时,即使最穷的人也有机会获得最基本的卫生大发龙虎稳赢服务 。当费用落到个人身上时,收入和财富的多寡就在很大程度上决定了人们获得卫生资源的多寡:享有更好医疗保障或更有能力支付相关费用的人能通过市场获得大发龙虎稳赢更多 的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ,而穷人却难以通过支付市场价格来获得必需的大发龙虎稳赢服务 [25]。最后,公众对医疗卫生政策某些方面表现出的极大不满,表明医疗卫生政策的正当性不被公众认可。2009年开始的新医改,拉开了走向“制度化的高正当性、健康导向的高有效性”的新帷幕。从政策的有效性来看,新医改着眼于实现人人享有基本医疗卫生大发龙虎稳赢服务 这个目标,将体制外的人群都纳入进来,基本上实现了医保全覆盖。从政策的正当性来看,新医改在形式正当性与实质正当性上都获得了公众的广泛认可。新医改的政策过程有利于“创建一个合法的公共秩序”[29]。鉴于市场化医改的失败,新医改从一开始就备受瞩目,因而决策层不惜花费很长的时间广开言路、问计于民。“一时间,各种意见和建议源源不断地从中国的四面八方汇聚到大发龙虎稳赢北京 来,也成为医改方案制定者的重要参考依据,这一做法让中国的社会民众也有机会成为医改政策的决策者,是一次重大变革”[30]。新医改为公共政策正当性提供了更加坚实的基础,是中国公共政策正当性供给取向与方式走向民主化、法治化的一个重要标志[31]。

三、进一步的讨论:医疗卫生领域中的大发龙虎稳赢政府 责任与边界

纵观中国医疗卫生政策70年的发展演变,可以发现,大发龙虎稳赢我 国医疗卫生政策的发展经历从大发龙虎稳赢政府 “大包大揽”到市场导向再到回归大发龙虎稳赢政府 主导的三个阶段。新医改为什么会回归大发龙虎稳赢政府 主导的路线呢?医疗卫生领域捍蠓⒘⑽扔 孕枰蠓⒘⑽扔 主导?大发龙虎稳赢政府 主导意味着什么?大发龙虎稳赢政府 在医疗卫生领域的边界何在?应该说,对市场主导抑或大发龙虎稳赢政府 主导的争论一直都没有停歇,只不过2009年以来,坚持大发龙虎稳赢政府 主导的主张占据了政策上的优势。这种主张建立在这样一种信念的基础上———在医疗卫生领域,“大发龙虎稳赢政府 能获得优于私营市场的成就”[24]55。这一信念又是以人们对大发龙虎稳赢政府 责任、医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的性质与市场缺陷的认识为前提的。在现代行政国家与福利国家兴起之前,人们普遍信奉自由放任、个人主义与国家不干涉的信条,认为在福利渗透方式上,应以市场主导和社会救助为主,穷人应该为他们所处的不幸境地而负责,大发龙虎稳赢政府 仅承担“补缺型”的责任。随着社会的发展,越来越多的人意识到,一个社会应该为所有人而运行,贫穷与疾病等不能简单地归咎于个人,大发龙虎稳赢政府 应该起到积极的、保护性的作用,担负起反抗经济专制、保障公民福祉的责任[32]。正是在这个意义上,世界银行断言:“减少和减轻贫困是在医疗卫生方面进行大发龙虎稳赢政府 干预的最直接的理论基础。”[24]55医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的公益性是大发龙虎稳赢政府 干预的重要前提。学界大发龙虎稳赢关于 医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的性质一直存在争论。一部分学者主张医疗卫生大发龙虎稳赢服务 属于公共大发龙虎稳赢产品 ,因此需由大发龙虎稳赢政府 主导医疗卫生大发龙虎稳赢服务 供给。有些学者坚持医疗大发龙虎稳赢服务 不是公共大发龙虎稳赢产品 ,因为医疗卫生大发龙虎稳赢服务 并不同时具备非竞争性和非排他性的特征,人数的增加将带来供给成本的增加。还有一些学者认为应该对医疗卫生大发龙虎稳赢服务 做具体分类,只有那些基本医疗卫生大发龙虎稳赢服务 才属于公共大发龙虎稳赢产品 [33]。虽然医疗卫生大发龙虎稳赢服务 具有特殊的复杂性,其性质不能一概而论,但大发龙虎稳赢政府 主导应是大势所趋,因为医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的供需双方存在较严重的信息不对称,患者无法全面掌握治疗信息,且医疗卫生大发龙虎稳赢服务 具有一定的自然垄断性,存在规模效应[34]。争论的焦点其实是大发龙虎稳赢政府 和市场的关系问题,即在医疗卫生领域,大发龙虎稳赢政府 和市场如何合理分工以实现公平、高效地提供医疗大发龙虎稳赢产品 的问题。主张大发龙虎稳赢政府 主导的观点,还有一个更强有力的理论支撑,即市场存在“有害选择”和“道德危害”的缺陷,而医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的特殊性会加剧这些缺陷。王绍光等人在分析中国医疗卫生大发龙虎稳赢服务 市场化改革的弊端时也得出了同样的结论:其一,经济增长不能为所有人提供良好的卫生大发龙虎稳赢服务 ,如何分配经济增长的成果同等重要;其二,不论市场的力量如何强大,也无法解决医疗资源分配中的不公平问题和患者、保险人以及医院之间的信息不对称问题;依赖自由市场经济来筹措资金和提供医疗大发龙虎稳赢服务 将不可避免地导致穷人以及弱势群体对公共卫生大发龙虎稳赢服务 使用的减少[6]。既然大发龙虎稳赢政府 主导是不可避免的,那么,它的责任与边界何在呢?大发龙虎稳赢政府 有责任创建一种医疗卫生大发龙虎稳赢服务 体系,让人们能够平等地获得基本卫生大发龙虎稳赢服务 ,但全部免费医疗并不是大发龙虎稳赢政府 的责任,也不是医改的最终目标。大发龙虎稳赢大发龙虎稳赢我 们 要恰当地区分一般性医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的公共性以及特殊医疗卫生大发龙虎稳赢服务 的市场性。大发龙虎稳赢政府 只能提供基本医疗卫生大发龙虎稳赢服务 ,特殊的医疗卫生大发龙虎稳赢服务 主要靠市场选择。具体来说,大发龙虎稳赢政府 要承担起如下责任:一是维护公平。通过制定维护公平的政策,合理配置医疗卫生资源,为医疗卫生事业的健康发展营造一个公平正义的环境。二是发挥好保障功能。既要建立普遍覆盖的医疗保障体系,使基本医疗卫生大发龙虎稳赢服务 公平地惠及全体国民,又要特别保障弱势群体看得起病,不至于因病致贫。三是履行好监管市场主体的职责。既要堵住各种医疗违规事件、医药品安全的监管漏洞,让市场主体不敢越雷池半步,又要严格法纪,加大对各种违规行为的惩罚力度,防止公平的市场环境被扭曲[35]。

四、结语

新中国成立70年来,医疗卫生领域总体上经历从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的发展,取得了举世瞩目的伟大成就,探索和发展了一些符合中国国情的医疗卫生政策,一些政策实践中蕴含着极富创造性的中国智慧,形成了中国特色的健康发展之路。2016年10月,中共中央国务院印发了《健康中国“2030”规划纲要》。2017年10月,党的十九大作出实施健康中国战略的重大决策布署。2018年3月,国家卫生和计划生育委员会被重组为国家卫生健康委员会,“健康”二字,不仅反映了机构名称和职责的变化,还体现了“健康中国”政策导向的战略定位。2019年7月,国务院发布《大发龙虎稳赢关于 实施健康中国行动的意见》,要求在国家层面成立健康中国行动推进委员会,制定印发《健康中国行动(2019—2030年)》。健康中国的顶层设计已完成,施工蓝图已绘制,人民必将享受大发龙虎稳赢更多 、更广、更公平的健康福祉。大发龙虎稳赢大发龙虎稳赢我 们 有理由相信,一个健康的中国将会为人类文明的进步贡献更大的力量。

作者:颜昌武 单位:暨南大发龙虎稳赢大学

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